上海市人民政府关于印发上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知
上海市人民政府
上海市人民政府关于印发上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知
各区、县人民政府，市政府各委、办、局：
现将《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》印发给你们，请认真按照执行。
上海市人民政府
2012年9月25日
上海市城镇居民基本医疗保险试行办法
第一条（目的和依据）
为保障本市城镇居民的基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号），结合实际，制定本试行办法。
第二条（适用对象）
凡未参加本市职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合以下条件之一的人员，可以参加城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：
（一）具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员；
（二）具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；
（三）本市各高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下统称“大学生”）；
（四）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。
第三条（管理部门）
市人力资源社会保障局（市医保办）是本市居民医保的行政主管部门，负责本市居民医保政策的制定和组织实施。各区、县人力资源社会保障局（区、县医保办）负责本辖区内居民医保的管理工作。
市财政、民政、教育、卫生、公安等部门及市红十字会、市残疾人联合会等社会团体按照各自职责，协同做好居民医保的管理工作。
市医疗保险事务管理中心和区、县医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）具体负责居民医保的登记、审核、征缴、结算等经办业务。
市医疗保险监督检查所具体实施居民医保监督检查等行政执法工作。
第四条（登记缴费）
居民医保的登记缴费期为每年10月至12月。参保人员按照年度缴费，在次年1月1日至12月31日享受相应居民医保待遇。
登记缴费期截止后，符合居民医保参保条件的人员可以中途参保。中途参保人员（新生儿等除外）应当按照年度标准缴费，并经3个月等待期满后，方可享受居民医保待遇。
登记缴费期内，在校学生、在园（所）幼儿的个人缴费可以由所在学校和托幼机构按代办性收费程序代为收缴后，按照属地化管理的原则统一办理。其他人员持本人身份证、户口簿等相关证件，到户籍所在地或者就近的经办机构办理登记缴费手续。
第五条（资金筹集）
居民医保基金实行个人缴费和政府补贴相结合。
参保人员（不含大学生，下同）个人缴费以外资金，由市、区县财政按照1∶1比例分担。
城镇重残人员的参保资金按照规定的年龄段筹资标准，由残疾人就业保障金承担三分之二，社会福利彩票公益金承担三分之一。
第六条（筹资基数的确定）
居民医保基金的筹资标准及个人缴费标准，按照参保人员的不同年龄分段确定。
人均筹资标准按照上一年度本市职工平均工资的2％左右确定。其中，人均个人缴费标准按照上一年度本市城镇居民家庭人均可支配收入的0.4％左右确定。
居民医保基金的筹资标准和个人缴费标准，应当结合实际适时调整。具体调整方案，由市人力资源社会保障局（市医保办）、市财政局等有关部门制订，报市政府批准后公布执行。
第七条（基金管理）
居民医保基金的管理，按照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理，单独列账，专款专用，并按照规定，接受财政、审计部门的监督。
居民医保基金通过预算实现收支平衡，出现支付不足时，按照社保基金财务管理办法规定的顺序予以弥补；需要市、区县财政给予补贴的，经市政府批准后执行。
第八条（支付管理）
居民医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准以及定点医疗机构管理等，参照本市职工基本医疗保险的有关规定执行。国家与本市另有规定的，从其规定。
定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
第九条（就医管理）
参保人员持《社会保障卡》（或者医疗保险卡）、《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》及相关凭证就医。
中小学生和婴幼儿可以在医保定点社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊就医，也可以视病情需要选择二、三级医保定点医疗机构就近就医。住院就医管理办法，由市人力资源社会保障局（市医保办）会同有关部门另行制定。
中小学生和婴幼儿以外的参保人员可以在全市的医保定点社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊就医；因病情需要转诊治疗的，须办理转诊手续后，到二、三级医保定点医疗机构就医；需要急诊和住院医疗的，可以到全市医保定点医疗机构就医。
第十条（医疗保险凭证）
参保人员在本市定点医疗机构就医时，应当出示其医疗保险凭证。
定点医疗机构应当对参保人员的医疗保险凭证进行核验。
任何人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。
第十一条（参保人员门诊急诊医疗待遇）
参保人员门诊急诊（含家庭病床）所发生的医疗费用设起付标准，一年内医疗费用累计超过起付标准的部分，由居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。
起付标准为：60周岁及以上人员、城镇重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元；超过18周岁、不满60周岁人员为1000元。
居民医保基金支付比例为：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊急诊的，支付65％；在二级医疗机构门诊急诊的，支付55％；在三级医疗机构门诊急诊的，支付50％。
第十二条（参保人员住院医疗待遇）
对参保人员每次住院（含急诊观察室留院观察）所发生的医疗费用设起付标准。超过起付标准的部分，由居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。
起付标准为：一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。
居民医保基金支付比例为：60周岁及以上人员、以及城镇重残人员，在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）住院的支付85％，在二级医疗机构住院的支付75％，在三级医疗机构住院的支付65％；60周岁以下人员，在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）住院的支付75％，在二级医疗机构住院的支付65％，在三级医疗机构住院的支付55％。
第十三条（医保待遇的调整）
居民医保门诊和住院起付标准以及支付比例，应当结合实际适时调整。具体调整方案，由市人力资源社会保障局（市医保办）、市财政局等有关部门制订，报市政府批准后公布执行。
第十四条（不予支付的情形）
根据《社会保险法》的规定，下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由居民医保基金先行支付。居民医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第十五条（医疗费用的记账和支付）
参保人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费用，属于居民医保基金支付范围的，由医保定点医疗机构记账，居民医保基金按照规定支付。
参保人员未办理转诊手续或者未携带就医凭证的，在本市医保定点医疗机构门诊所发生的医疗费用不予结算；急诊就医发生的医疗费用由个人现金支付后，可以在3个月内，凭本人就医凭证、医疗费收据以及相关病史资料，到经办机构按照规定申请报销。
第十六条（医疗费用的结算方式）
市人力资源社会保障局（市医保办）可以采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用。
第十七条（个人缴费补助）
有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。
第十八条（不予重复的待遇）
参保人员享受本办法规定的医疗保险待遇后，不再重复享受供养人单位的劳动保险待遇及本市规定的其他基本医疗保障待遇。
第十九条（大学生的基本医疗保险）
大学生的具体筹资办法、医保待遇、就医管理等，由市人力资源社会保障局（市医保办）会同有关部门另行规定。
第二十条（帮扶补助）
参保人员中享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员，以及本办法所指的城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员等的个人缴费部分，由政府给予补贴。
参保人员中享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员，在门急诊和住院起付标准内予以适当补助；参保人员中的城镇重残人员，在门急诊和住院起付标准内予以全额补贴。
上述帮扶补助的具体办法，由市民政局、市残疾人联合会会同有关部门另行制定。
第二十一条（特殊对象定义）
本办法所称的城镇高龄老人，是指年满70周岁，在上海居住、生活满30年，从户籍制度建立起就是本市城镇户籍，且未享受基本医疗待遇的老人。
本办法所称的职工老年遗属，是指具有本市户籍，年满60周岁，按照本市有关规定享受遗属生活困难补助的人员。
本办法所称的城镇重残人员，是指具有本市城镇户籍，年满16周岁，持有《中华人民共和国残疾人证》并符合本市重残标准的无医疗保障人员。
第二十二条(施行日期)
本试行办法自印发之日起施行。2007年12月8日《上海市人民政府关于印发上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（沪府发〔2007〕44号）同时废止。
本试行办法有效期为两年。
《中华人民共和国电信法（送审稿）》点评
上海市信息法律协会 俞云鹤
《中华人民共和国电信法（送审稿）》（以下称《电信法（送审稿）》）是信息产业部在电信法草稿第三稿的基础上，征求了42个部、委、办的意见后形成的，于2004年7月22日报请国务院审议。日前，国务院启动审议程序，国务院法制办已将（送审稿）发至各有关地方、单位征集修改意见。
篇章结构
《电信法（送审稿）》共十五章，一百九十条，各章内容分别为：总则、电信市场、电信网间互联、电信资源、电信资费、用户权益保护、电信普遍服务、电信建设与保障、无线电管理、电信技术规定与电信标准、电信设备进网、网络与信息安全电信监管机构的职责、法律责任、附则。相比电信法第三稿增加了一章，主要因为送审稿将第三稿“第十章电信标准与电信设备进网”分别设为两章，即“第十章电信技术规定与电信标准”、“第十一章电信设备进网”；法律条文由第三稿二百一十三条经过合并、删减等方式压缩为一百九十条。
四大热点
《电信法（送审稿）》明确规范了众所关注的四大热点问题：
1、电信监管体制。送审稿明确规定：“国家对电信资源实行统一规划、集中管理、合理配置、有偿使用的原则”。因此，设立国家电信监管机构，依法对全国电信业实施监管。
2、电信资费。送审稿明确规定，电信资费将由目前政府定价、政府指导价改为今后实施分类管理，逐步实行由政府定价、政府指导价向市场调节价过渡。
3、用户权益保护。送审稿在总则中依据宪法，重申用户通信自由和通信秘密受法律保护。并且专列一章，对用户的权利、义务及补救措施等作了详尽规定，特别是界定了用户选择权，规定用户有权选择电信业务经营者及电信业务与终端设备，“不合理地限制、剥夺用户使用自选公众电信服务的权利的合同条款无效”。这对于依法解决当前广大用户十分关注的电信业某些“霸王条款”的问题，无疑是有针对性的一贴良药。
4、电信普遍服务。送审稿明确规定电信业要承担电信普遍服务的义务，即在互联互通基础上保证我国公民获得公平价格的最基本电信业务。为此，将设立以电信普遍服务基金为核心的补偿机制，以保障电信普遍服务的实施。
修改建议
《电信法》法律效力高、调整范围广、涉及内容多、立法难度大，因此，《电信法》自1980年首次提出立法计划，历经二十四年努力，现在《电信法（送审稿）》报至国务院，正式进入国家立法程序。但我们认为，送审稿仍有可以改进的地方。
1、立法目的与依据。建议将第一条文字次序重新排列，改为：
“为了保护电信消费者和电信业务经营者的合法权益，维护电信市场秩序，保障电信安全，促进电信发展，依据《中华人民共和国宪法》，制定本法。”理由如下：
⑴体现以人为本原则，将保护电信消费者和电信业务经营者合法权益放在第一位，是应当的。我国《合同法》第一条也是这样表述的，《电信法》可以参照。
⑵“电信用户”改为“电信消费者”，一是出于统一法律概念的需要，使电信消费者顺理成章纳入《消费者权益保护法》范畴；二是与“电信业务经营者”称谓相对应。
⑶“保障电信网络和信息的安全”改为“保障电信安全”，使言简意明，免生歧义。
⑷“促进电信事业的发展”改为“促进电信发展”，一是“电信事业”不是严格意义上的法律概念，二是立法表述的需要，紧跟“保障电信安全”，对应“促进电信发展”，简洁明了。
2、电信监管体制。送审稿仿照我国银行、证券业监管体制，确立集中统一的电信监管体制。建议立法机关对此慎重考虑，从充分发挥中央和地方两个积极性以促进电信发展的大局出发，实行中央和地方分级管理体制，建立我国公正高效的电信监管体制。理由如下：
⑴在我国加入WTO后的今天和将来，电信发展改革的市场化、法治化已是大势所趋，再来实行高度集中统一的电信监管体制，是否适宜，值得斟酌。
⑵从当前实际情况看，由于体制上的原因，各地信息化工作部门和通信管理部门并行，往往造成多头管理、效率不高的局面，电信企业深有感触。
⑶从《电信法（送审稿）》规定的国家电信监管机构职责范围看，全国各地电信业众多事项，都须报到该机构来审查或备案，实在是难以做好的。应当允许各地信息化工作部门承担起该地方电信监管的部分职责，发挥地方应有的积极性。
3、用户信息保护与社会诚信制度的衔接。送审稿第七十四条规定：“未经用户同意，电信业务经营者不得将用户信息用于信息查询服务”。目前上海的电信用户达一百二十多万户，如何征求每个用户的意见？如果用户不同意将本人电信缴费信息用于信息查询服务和个人信用征信，那么上海乃至全国的社会信用体系将如何建立？建议改为：“电信业务经营者应依法进行用户信息查询服务”。
4、电信监管机构的法律责任。送审稿赋予电信监管机构的权力较大，但却缺乏相应的制约措施和法律责任规定。送审稿的“第十四章法律责任”中，对电信业务经营者及其法定代表人或者主要负责人、电信用户、电信监管机构工作人员和社会其他相关方面，都设定了违反《电信法》应承担的法律责任，但恰恰遗漏了对电信监管机构应承担的法律责任的设定。
建议增加行政复议和行政诉讼条款：“电信业务经营者或者其他组织对电信监管机构的行政处罚决定不服的，可依照《行政复议条例》和《中华人民共和国行政诉讼法》的规定，申请复议或者提起诉讼”。
建议增加国家赔偿条款：“电信监管机构和电信监管机构工作人员违法行使职权侵犯电信业务经营者和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照有关法律取得国家赔偿的权利。国家赔偿由电信监管机构履行赔偿义务”。
2004年11月18日